4月28日晚，著名学者、香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光做客第1150期人文讲座，与众学子共同探讨当前医疗卫生保健的一些问题。

    王绍光教授提出了一个怪现象：改革开放以来，中国经济增长很快，人民生活水平显著提高，投入医疗的费用占GDP的比重也大幅增加。但奇怪的是，健康方面的进步却不如人意。为什么会出现这种反常的情况呢？

    王教授提出了两点可能原因：“研究表明，一个国家越是不公平，越不利于健康状况的改善。而过去二十多年间，不断扩大的地区间、城乡间和个人间的收入差距，使得中国今天的收入分配比建国以来任何时候都不平等。而且，近二十年来，在有数据可查的国家中，中国不平等的增长幅度是最大的。在如此短的时间内有如此快的增长速度，无疑会损害一个国家居民的健康状况。”

    另外一个更直接的可能原因则是：“政府在卫生支出上的不作为或无能为力” 。王教授认为，这一点也与不平等因素有关。 “在国家层面上，收入越不平等的国家，政府在健康方面支出的比例就越小；政府支出在卫生总费用中所占比例越小，卫生保健费用的分担就越不平等。而后者似乎会导致更差的健康结果。” 

    那么中国政府在卫生支出上的不作为或无能为力是如何影响到城镇卫生系统的呢？通过图表和一系列权威机构的调查数据,王教授从以下四个方面进行了分析。

政府意愿、能力对卫生支出结构的影响

    “由于中央政府财政收入占GDP的比重越来越低，而国防、人口费等方面要花费大量资金，不要说医疗，就是一些其他的事情也不能保证。从政府能力上面看，国家无力提供医疗的费用,保证卫生的支出。”这是政府的汲取能力问题。

    除了能力之外,王教授还认为，改革开放后很长一段时间，政府都是优先考虑经济发展。发展才是硬道理。“虽然政府从未公开表示过健康不重要，但它分配公开支出的方式显示，健康不是一个优先的考虑。”从卫生部《中国卫生总费用研究报告》中分析，王教授指出：“自1984年城市改革以来，虽然政府卫生支出的绝对数在增长，但它占GDP的比重在80年代和90年代后的绝大多数年份是下降的。” 

    能力和意愿的变化，导致卫生支出结构的变化。“政府卫生费用支出占卫生总费用的比重越来越小。这样的直接结果是，老百姓看病大部分都要自己掏腰包，谁有钱谁看得起病,谁没钱也就看不起病。这样也意味着风险没有在整个社会形成分担。也正因为如此，很多国家医疗水平比中国差得多，但在医疗体制的排名上却高于中国，其中包括一些经济水平落后于中国的发展中国家。”

城镇医疗改革制度的推行

    “减轻财政压力主导了中国卫生保健系统近20年的改革制度”。在城镇医疗改革的三个阶段中，王教授着重谈到了第三个阶段。他提到，政府采取了一系列措施，推行医疗保险改革，目标有两个：减少国有企业、财政负担和控制急剧增长的医疗成本。“从改革的结果来看，第一个目标实现了。自八十年代中期医疗改革以来，在中国卫生总费用里，政府和社保支付的份额下降很多。因此，中国的城镇卫生体系已经变成一个以私人筹资为主的体系，公共支出只是填补空缺。”

    但是政府控制医疗成本的努力却是失败的。他利用数据统计图分析，1989至2003年间，城镇居民的收入增长了6.72倍，但治疗和住院成本却增长了12倍。

    在需求方成本共享机制下，医疗成本上涨仍未得到有效控制呢？王教授从公共医疗机构即供给方的行为进行了分析。

医疗机构行为变化的动机与机会 

    王教授提出了两方面的原因，一方面政府拨款为医疗机构提供了涨价的动机，另一方面扭曲的价格体系也为医疗机构提供了涨价的机会。

    “政府卫生支出的减少，给医疗机构带来巨大压力。以前政府全额拨款以弥补医院运营的赤字，但现在的只是给每个医院一定数额的财政补贴。医院要自负盈亏，就不得不增加医疗服务、出售药品的收入。以市场为导向的医疗改革把医院变为利润追逐者。”

    “在改革之前，涨价的机会也存在，但政府往往会控制医疗服务的价格，由国家补贴医院因此造成的赤字。但改革后，政府实行所谓的双轨制：一方面要求医院以低于成本的的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务的价格来弥补上述损失。很明显，这就为医院提供了涨价的机会。”

城镇卫生保健不公平的一些表现

    基于三次国家卫生服务调查结果，王教授对中国城镇卫生保健的不公平进行了三个方面的分析：卫生保健筹资的不公平、卫生服务利用的不公平以及卫生保键和贫困直接联系。

    首先，他提出了公平卫生保健筹资的两个基本标准：病人不能因就医而倾家荡产以及穷人应该比有钱人支付更少的医疗费用。但从几次国家卫生调查的结果来看，我们社会的实际情况几乎与之相反：随着医改的进行，越是穷人，在医改中受损伤越大，所需支付的医疗费用也明显多于富人。

    另一个方面，则是卫生服务利用上的不公平。“显然卫生服务上的公平原则应该是：有需求的多利用，而不是有钱的人多利用。”但是从调查的情况来看，“现在中国富人所得到的医疗服务水平可以与世界上很多发达国家相提并论。而很有意思的是，穷人却因医疗服务问题而压迫自己的医疗需求，即使有病也觉得自己没病。”

    除此之外，卫生保健和贫困也存在很大联系。“在现行城镇医疗卫生体制下，富人能够享受到一流医疗服务，但穷人却通常被迫忍受小病小痛，对大病则一拖再拖。”从调查报告来看，主要表现在以下几个方面：因为经济困难而不去就诊的人数有显著增长、收入越低的人群未就医的比例越高、“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环已成为中国社会的重大问题。

    讲座最后，王教授作了一个小结。他认为导致中国卫生保健体制现状不佳的两个关键因素是：政府的汲取能力和政策导向（即政府的意愿与能力）。这是其他一切因素的基础。

    同时，他对政府的态度还是比较乐观的。“虽然到现在为止，我们看到的情况有所恶化，但我期待在未来的三年五年会有所改变。”

    据悉，从4月26日至28日，王绍光教授共在我校做了五场讲座，本次讲座为他在华科讲座的最后一场。